別紙 19
中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書
事業所名 事業所番号
＜規模に関する状況＞
サービス名 １ 前年度のサービス提供実績が６か月以上ある事業所の場合 （回，人）４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 合計 月平均
延訪問回数
（実利用 者）
※ 月平均＝合計÷サービス提供月数
２ 前年度のサービス提供実績が６か月に満たない事業所の場合 （回，人） 前３月 前２月 前１月 合計 月平均
延訪問回数
（実利用 者）
※ 月平均＝合計÷３
※ 下の算定要件を確認してください。
・ 訪問介護は延訪問回数が 200 回以下／月（予防訪問介護は実利用者が 5 人以下／月）
・ 訪問入浴介護は延訪問回数が 20 回以下／月（予防訪問入浴介護は訪問回数が 5 回以下／月） ・ 訪問看護は延訪問回数が 100 回以下／月（予防訪問看護は訪問回数が 5 回以下／月）
・ 福祉用具貸与は実利用者が 15 人以下／月（予防福祉用具貸与は実利用者数が 5 人以下／月） ・ 居宅介護支援は実利用者が 20 人以下／月
・ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護は実利用者が 5 人以下／月
